所謂的“蝴蝶效應(yīng)”，是指初始條件十分微小的變化，經(jīng)過連鎖反應(yīng)，不斷放大，對其未來狀態(tài)會造成極其巨大的差別。有些事看起來微不足道，但如果經(jīng)過系統(tǒng)的放大，則可能對一個組織產(chǎn)生很大的影響，不能糊涂。正如民謠所說：丟失一個釘子→壞了一只蹄鐵→折了一匹戰(zhàn)馬→傷了一位騎士→輸了一場戰(zhàn)斗→亡了一個帝國。馬蹄鐵上一個釘子是否會丟失，本是初始條件十分微小的變化，但其“長期”效應(yīng)卻是一個帝國存與亡的根本差別。這就是軍事和政治領(lǐng)域中的所謂“蝴蝶效應(yīng)”。
　　在臨床護(hù)理管理中，小問題以各種方式影響我們的工作質(zhì)量。對于工作和生活中出現(xiàn)的小問題，我們沒有理由忽視它?！昂?yīng)”尤其能說明細(xì)小的問題對全局的影響。比如，如果晨晚間整床不徹底→影響臥床患者休息→患者心情不好→疾病恢復(fù)慢→住院時間延長……1%的細(xì)節(jié)忽視可以給患者帶來100%的災(zāi)難，同樣，1%的細(xì)節(jié)執(zhí)行可以給醫(yī)院帶來100%的競爭優(yōu)勢。如果說管理的一般法則是科學(xué)，那么在管理中細(xì)節(jié)就是藝術(shù)。
　　“蝴蝶效應(yīng)”在什么樣的情況下都可能會發(fā)生，我們不可能回到以前去改變我們的過去和改變我們的未來。我們需要正確地把握現(xiàn)在，著眼于每一個細(xì)節(jié)，將眼光放長遠(yuǎn)，也許，以后的結(jié)果就會趨向于好的方面，而走錯一步你可能短時間無法發(fā)現(xiàn)，但是幾十年后斷送的，就不僅是未來，而是更多。